Rizoartrosi
Se ci fermiamo a pensare alle molteplici attività che svolgiamo chiamando in causa il pollice, è facile accorgersi come l’articolazione che ad esso sottende può andare incontro più delle altre ad affaticamento ed usura. L’articolazione tra il 1° metacarpo (base del pollice) ed il trapezio (una delle ossa della seconda filiera del carpo) è un’articolazione a “sella”, disegnata cioè dalla natura per dare al pollice un ampio raggio di movimento e l’opposizione. Il risvolto della medaglia è che, quest’articolazione con gli anni va incontro ad usura più delle altre articolazioni della mano. Si sviluppa cioè un processo artrosico con dolore e riduzione del movimento. Il dolore è tipicamente definito a “tre tempi”: difficoltà e dolore ad inizio giornata (“a freddo”), miglioramento durante la parte centrale (“a caldo”) e peggioramento la sera. La rizoartrosi o artrosi trapezio-metacarpale è la più frequente forma di artrosi a livello della mano. Si manifesta prevalentemente nelle donne, in particolare tra la 5° e la 6° decade di vita.
Anatomia
L’articolazione carpo-metacarpale (CMC) del pollice, o trapezio-metacarpale è quella costituita tra 1° metacarpo ed il trapezio, una delle quattro ossa della seconda filiera del carpo. Sulla superficie del trapezio si inseriscono a stabilizzarlo strutture legamentose quali: il legamento trapezio scafoideo, il trapezio metacarpale, l’anulare interno del carpo. L’articolazione trapezio metacarpale è provvista di una capsula ampia e rinforzata dall’inserzione delle strutture legamentose:
legamento obliquo anteriore, che con la sua tensione si oppone alla abduzione forzata del pollice, legamento obliquo dorsale, ulnare e radiale che con la loro tensione stabilizzano la adduzione, e legamento intermeacarpale. I movimenti attraverso i quali il primo dito si allontana e si avvicina rispetto alle altre dita sono chiamati rispettivamente con il nome di abduzione e adduzione, i movimenti che portano in avanti o indietro il pollice rispetto al palmo si chiamano di anteposizione e di retroposizione la risultante di tutti questi movimenti è definita circonduzione. Infine il movimento che porta il pollice a toccare le altre dita si definisce opposizione.
E’ importante, inoltre, considerare i fattori destabilizzanti l’articolazione trapezio-metacarpale; tra i muscoli estrinseci troviamo il del tendine dell’abduttore lungo del pollice (ELP, raramente singolo, più spesso costituito da 4-5 fino a 6 capi) che inserendosi sul lato radiale della base del 1° metacarpo determina una sollecitazione sub-lussante, tra i muscoli intrinseci della mano, va considerata l’azione del tendine del muscolo addutore che si inserisce sul lato ulnare della testa del 1° metacarpo. Con il passare del tempo tali forze destabilizzanti possono arrivare a comportare la perdita della integrità capsuloligamentosa dando così origine al processo artrosico. Secondo la classificazione di Eaton si identificano 4 stadi: I stadio, distensione della capsula per sinovite, allargamento dello spazio articolare (sub-lussazione inferiore ad 1/3); II stadio, riduzione dello spazio articolare, sub-lussazione fino ad 1/3 per deficit o lassità dei legamenti, osteofiti o calcificazioni periarticolari inferiori a 2 mm; III stadio, sub-lussazione superiore ad 1/3, osteofiti o calcificazioni periarticolari superiore a 2 mm, restringimento della rima articolare, articolazione trapezio-scafoidea integra; IV stadio, deterioramento completo dell’articolazione trapezio-metacarpale associato al coinvolgimento dell’articolazione trapezio-scafoidea.
Cause
Eventi traumatici acuti come lussazioni o fratture possono causare danni diretti della cartilagine articolare. Nel caso di traumi distorsivi si realizza, invece, un danno a carico delle strutture legamentose periarticolari che minando la stabilità articolare creano micromovimenti anomali con conseguente usura precoce della cartilagine. Identico processo si realizza nei pazienti con condizione congenità di “iperlassità legamnetosa”.
Inoltre attività lavorative o sportive che implicano una sollecitazione ripetuta dell’articolazione causano una degenerazione cronica dei legamneti stabilizzanti e della capsula articolare con conseguente degenerazione articolare artrosica. Ad esempio, la presa di oggetti con manico lungo (padelle) esercita un’azione lussante sull’articolazione trapezio-metacarpale, proporzionale al peso dell’oggetto ed alla lunghezza del manico.
Sintomi
Qualunque articolazione venga interessata da un processo artrosico, manifesta come sintomo principale il dolore e la limitazione funzionale. Nella rizoartrosi, il dolore si localizza prevalentemente alla base del pollice, in regione volare (verso il palmo) in una regione anatomica definita “tallone della mano“. Nelle fasi iniziali, il dolore viene avvertito solo quando l’articolazione viene sottoposta ad un eccessivo lavoro, con il progredire del processo degenerativo artrosico, il dolore, diviene pressoché costante, si associa ad un rumore sordo di sfregamento, quasi un crepitio e si manifesta anche eseguendo semplici movimenti di vita quotidiana dove è richiesto l’utilizzo della pinza pollice-indice come nel gesto di avvitare o svitare un coperchio o un tappo, girare una chiave nella serratura, abbassare una maniglia.
Il dolore viene, inoltre, esacerbato dalla compressione assiale sul pollice. Alla base del pollice è evidente una tumefazione, e nelle fasi avanzate una vera deformità di tutto il pollice a causa della sub-lussazione trapezio-metacarpale con iperestensione del metacarpo, flessione dell’articolazione intermedia (la metacarpo-falangea) ed iperestensione dell’interfalangea (articolazione distale); si palesa un aspetto a “zeta” o “collo di cigno” e riduzione dell’escursione articolare con limitazione in particolare della abduzione (apertura del pollice). Diviene quindi difficile oltre che doloroso riuscire ad afferrare oggetti.
Diagnosi
L’ipotesi diagnostica di rizoartrosi viene formulata a seguito di un’accurata raccolta della storia clinica del paziente, in particolare facendo riferimento all’attività lavorativa e ad eventuali traumi che abbiano coinvolto il pollice o il carpo. Segue un attento esame obiettivo (con palpazione della regione interessata, valutazione di eventuale edema e tumefazione), completato dalla esecuzione di alcuni test clinici quali, il “grindig test” o la “opposizione” del pollice contro resistenza. Una radiografia della mano conferma l’ipotesi diagnostica e quantifica il grado di artrosi.
Trattamento
Non Chirurgico
Il trattamento conservativo viene riservato a pazienti affetti da rizoartrosi in fase iniziale, dove cioè, il dolore si manifesta solo durante lo svolgimento di movimenti che impegnano l’articolazione trapezio-metacarpale. In tali casi può essere sufficiente l’utilizzo di farmaci anti-infiammatori (meloxicam, paracetamolo, ibuprofene ecc), la riduzione delle gestualità che impegnano la base del pollice in maniera ripetitiva o la correzione del gesto (corretta posizione della “pinza pollice-indice”) per ottenere un buon controllo del dolore. È importante sviluppare una corretta tecnica di presa degli oggetti (il pollice deve essere correttamente mantenuto in opposizione), eseguire esercizi di mobilizzazione articolare (per mantenere un buon range articolare).
Può risultare d’ausilio l’utilizzo un tutore (che comprenda polso e pollice fino alla IF), da indossare durante le ore notturne con lo scopo di mettere a riposo l’articolazione trapezio-metacarpale. Il tutore può inoltre aiutare a prevenire le deformità tipiche della fase avanzata. In casi selezionati si può scegliere di eseguire una infiltrazione cortisonica intrarticolare allo scopo di ridurre il processo infiammatorio. Sono inoltre in commercio ormai da qualche anno fiale per infiltrazione intrarticolare di acido ialuronico che possono garantire un buon risultato (per un periodo temporaneo, difficile da quantificare) in pazienti in cui il processo degenerativo non è ancora in fase avanzata.
Chirurgico.
Il trattamento chirurgico della rizoartrosi può essere effettuato con modalità diverse.
Quelle oggi più utilizzate sono: 1- escissione del trapezio (trapeziectomia) e legamentoplastica insospensione; 2- artodesi (fusione ossea). Negli ultimissimi anni sono stati messi sul mercato alcuni modelli protesici. L’intervento viene generalmente eseguito in anestesia di plesso brachiale ( arto superiore).
ARTRODESI
L’artrodesi trapezio-metacarpale è una delle tecniche chirurgiche proposte per risolvere il dolore da rizoartrosi. Questo trattamento viene generalmente eseguito nei pazienti più giovani che, necessitano per svolgere l’attività lavorativa di una notevole forza di presa più che di un movimento fine del pollice. Questo intervento prevede la fusione dell’ osso trapezio con la base del primo metacarpo.
TRAPEZIECTOMIA ED ARTROPLASTICA
È questo il trattamento chirurgico tradizionale eseguito in caso di rizoartrosi. Questa metodica è ormai utilizzata da diversi anni con piccole varianti di tecnica, di volta in volta scelte dal chirurgo. Questa tecnica prevede l’asportazione dell’osso trapezio e l’utilizzo di una parte di tendine che può essere del muscolo flessore radiale del carpo, abduttore lungo del pollice, palmare lungo ecc che viene ancorato alla base del pollice per stabilizzarlo.
Riabilitazione
Dopo l’intervento generalmente si applica un bendaggio molle comprensivo del 1° dito che verrà rimosso dopo circa 15 giorni, momento in cui vengono rimossi anche i punti di sutura. In quella occasione si decide anche se applicare un tutore ortopedico che includa polso e pollice esclusa l’articolazione interfalangea (I.F.) che viene lasciata libera. Il tutore viene eventualmente indossato per ulteriori due settimane. La mobilizzazione attiva delle dita lunghe è concessa da subito. Dopo quattro settimane dall’intervento si rimuove il tutore ed ha inizio la fase del recupero del movimento articolare.
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