Ortopedia pediatrica
SCOLIOSI
Scoliosi
La scoliosi è una curva anomala della colonna vertebrale sul piano frontale di comune riscontro nella popolazione generale, potendo interessare dal 2% al 4% degli adolescenti. Nelle scoliosi lievi non vi sono ripercussioni né immediate, né successive nello svolgimento delle normali attività di vita quotidiana. È estremamente importante, però, dare il giusto peso a una condizione scoliotica anche lieve, ricordando che la scoliosi ha caratteristiche di potenziale progressione, potendo evolvere da forma lieve a forma severa, e in tal caso, generare un problema doloroso o limitante nei casi più gravi.
Scoliosi
Anatomia
La colonna vertebrale normale appare senza curve sul piano frontale, mentre sul piano sagittale (vista di lato) mostra tre curve armoniose: lordosi cervicale, cifosi dorsale e lordosi lombare.
In accordo con la Scoliosis Research Society (SRS) e Society of Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment (SOSORT), la scoliosi è definita come la curva dell’asse della colonna sul piano frontale, maggiore di 10° Cobb valutabili su radiografia, con associata condizione di rotazione dei corpi vertebrali.
La scoliosi è quindi da considerarsi come un evento tridimensionale in cui più vertebre risultano depiazzate rispetto alla linea mediana, ruotate ed inclinate. Questa definizione permette di distinguere la “scoliosi” dall’”atteggiamento scoliotico”, un paramorfismo in cui il rachide perde il suo andamento rettilineo ma, i corpi vertebrali non mostrano né rotazione, né inclinazione, non vi è quindi presenza di gibbo o prominenza muscolare paravertebrale. Nell’atteggiamento scoliotico la deviazione del rachide scompare a paziente seduto o supino.
L’atteggiamento scoliotico può generarsi come:
• Compenso di eterometria degli arti inferiori, il 45% della popolazione generale presenta una eterometria degli arti inferiori < 1 cm
• Compenso di asimmetria facciale
• Atteggiamento antalgico
• Atteggiamento posturale scorretto
La scoliosi può essere distinta, in relazione alla eventuale condizione anatomica sottostante, in congenita (presenza di malformazioni di una o più vertebre), neuromuscolare (distrofia muscolare, paralisi cerebrale infantile, spina bifida) o idiopatica (senza una causa apparente), quest’ultima, rappresenta circa l’85% di tutti i casi.
Possiamo distinguere inoltre la scoliosi in relazione all’età di insorgenza:
1) infantile (dalla nascita fino a 3 anni di età);
2) giovanile (da 3 anni a 10 anni);
3) dell’adolescente (da 10 anni a 18 anni);
4) dell’adulto (oltre i 18 anni di età).
La forma adolescenziale è la più frequente, è di comune riscontro, ed interessa dal 2% al 4% degli adolescenti.
Nella gran parte dei casi la scoliosi è una condizione asintomatica, e soltanto nei casi gravi, in relazione alla concomitante severa deformità toracica può generare sintomi con difficoltà respiratoria. È invece, più frequente, il coinvolgimento emotivo per le possibili asimmetrie e deformità visibili. Maschi e femmine sono colpiti in egual misura, ma nelle femmine la probabilità di progressione è da 5 a 10 volte maggiore.
Eziologia
L’esatto meccanismo della scoliosi adolescenziale è sconosciuto. Si ritiene che la scoliosi sia un disordine poligenico con modelli di ereditarietà multipli. Il fattore genetico, alterazioni del sistema nervoso centrale, alterazione dell’ormone della crescita ed alterazioni di tipo biomeccanico, sono chiamati in causa nella scoliosi idiopatica. Il sistema nervoso centrale, entra in gioco, in quanto si ipotizza che alcune anomalie potrebbero generare distorsioni del sistema posturale, della coordinazione e dell’orientamento corporeo nello spazio. Il risultato sarebbe una distorsione dello schema corporeo durante la crescita. Si ricorda che, la periferia corporea è rappresentata a livello cerebrale attraverso informazioni che costantemente, senza che ne abbiamo coscienza, sono inviate dall’esterno e dall’interno del nostro corpo, feedback, che concorrono a dare informazioni della presenza delle diverse parti del nostro corpo e della loro disposizione nello spazio. .
Queste informazioni costruiscono un’immagine corporea, che viene chiamata schema corporeo. Lo schema corporeo è quindi il frutto di informazioni sia dia tipo esterocettivo che enterocettivo.
Valutazione Clinica
La valutazione clinica rappresenta il passo iniziale e fondamentale nella diagnosi di scoliosi, ed è seguito non in tutti i casi dalla valutazione strumentale mediante radiografia.
La valutazione clinica viene eseguita dapprima a paziente in ortostatismo (in piedi) in posizione frontale rispetto all’esaminatore sia ventrale (con il volto rivolto all’esaminatore), che dorsale (schiena rivolta verso l’esaminatore); successivamente si passa alla valutazione della colonna a paziente seduto e in posizione supina (sdraiato pancia in su). A paziente in ortostatismo ventrale si può valutare:
- l’andamento della linea alba con la sua eventuale deflessione laterale;
- l’inclinazione del piano claveare;
- eventuale asimmetria dei capezzoli;
- la prominenza costale anteriore;
- la asimmetria dei fianchi.
La linea alba si trova nel mezzo della parete addominale anteriore, tra i margini dei due muscoli retti addominali e si estende dal processo xifoideo al pube. Sia nelle curve scoliotiche che nelle condizioni di atteggiamento scoliotico la linea alba perde il suo andamento rettilineo per assecondare la curva.
Nella valutazione a paziente in ortostatismo con il dorso rivolto all’esaminatore si deve prendere in considerazione:
- l’inclinazione pelvica valutabile attraverso la asimmetria delle fossette dell’articolazione sacro-iliaca;
- l’asimmetria dei triangoli della taglia (costituiti dal margine esterno del tronco ed il margine mediale del braccio);
- l’asimmetria degli apici scapolari;
- l’inclinazione del cingolo scapolo-omerale;
- la presenza di gibbi e/o prominenze muscolari paravertebrali valutabili a paziente in bending anteriore.
La valutazione del tronco nei pazienti scoliotici deve essere sempre associata alla attenta valutazione del capo e delle sue eventuali inclinazioni, rotazioni o alla presenza di atteggiamenti prevalenti.
La ricerca della presenza del gibbo e/o della prominenza muscolare paravertebrale viene eseguita mediante l’attuazione del Test di Adam dalla stazione eretta in bending anteriore che, si esegue chiedendo al paziente di effettuare una flessione anteriore del tronco mantenendo le ginocchia estese e con il palmo delle mani unite lungo la linea centrale. L’esaminatore valuta quindi la eventuale evidenza del “gibbo” costale toracico e/o della prominenza muscolare paravertebrale lombare. La presenza del gibbo e/o della prominenza vertebrale indica la rotazione dei corpi vertebrali quindi, la presenza di una scoliosi. La valutazione del rachide mediante il test di Adam, deve successivamente, essere sempre eseguito anche a paziente seduto. Il valore reale del gibbo è quello ottenuto con bending test da posizione seduta.
L’entità del gibbo e della prominenza muscolare, possono essere valutati mediante uno scoliometro o un’inclinometro , ed è direttamente correlata all’entità radiografica della curva scoliotica.
L’utilizzo dell’inclinometro o dello scoliometro permette, inoltre, di poter ridurre la necessità di effettuare studi radiografici inutili o troppo frequenti. Generalmente un angolo di rotazione del tronco inferiore o uguale a 5° con inclinometro non necessita di uno studio radiografico del rachide ma di costante valutazione clinica.
Nei pazienti in cui si è evidenziata la presenza di un gibbo o di una prominenza muscolare paravertebrale superiore a 5° con inclinometro, o nei pazienti in cui in due controlli successivi si è messa in evidenza una rapida crescita della curva è opportuno effettuare una valutazione radiografica della curva scoliotica.
La valutazione del tronco sul piano sagittale permette di valutare l’entità delle curve lordotiche lombare e cervicale e della curva cifotica dorsale.
Va precisato che la colonna scoliotica può presentare anche più di una curva, in tal caso è bene distinguere la curva primaria da una o più curve secondarie.
La curva primaria è più ampia, più rigida, più strutturata, e presenta la maggiore rotazione dei corpi vertebrali. In una colonna che presenti 3 curve scoliotiche intuitivamente la curva centrale è la primaria.
La curva di compenso (o secondaria) è quella che presenta angolazione e rotazione minore. Le curve di compenso, permetto il riallineamento del rachide al di sopra e al di sotto della curva primaria, garantendo al soggetto il mantenimento dell’orizzontalità dello sguardo. Le compensazioni possono però anch’esse divenire strutturali con l’evolvere della patologia, soprattutto in prossimità della maturazione ossea.
In relazione alla localizzazione sul tronco possiamo distinguere la scoliosi in:
- Lombare (circa il 25%). Sono abitualmente sinistro-convesse. La curva di compenso toracica si struttura nel corso dell’aggravamento;
- Dorsale o toracica (circa il 25%). Presentano generalmente una convessità destra, oltre a una curva di compenso lombare che diventa rapidamente strutturata;
- Dorso/lombare (circa il 19%). Presentano generalmente una convessità destra e due emicurve di compenso;
- Cervico/dorsale (circa 1%). Di solito la convessità é sinistra e la curva di compenso si trova a livello toracico o toraco-lombare.
- Scoliosi combinate o ad “S” italica lombare e dorsale concomitanti.
Valutazione radiografica della scoliosi
La valutazione radiografica della scoliosi sul piano frontale consente la valutazione dell’angolo Cobb e dell’entità di rotazione dei corpi vertebrali oltre che la valutazione nel caso di doppia curva della curva primaria e secondaria di compenso. Permette di valutare, inoltre, l’inclinazione del piano pelvico e claveare.
Di fondamentale importanza risulta, inoltre, la valutazione mediante studio radiografico del segno di Risser.
La valutazione radiografica sul piano sagittale permette la misurazione degli angoli di cifosi dorsale e lordosi cervicale e lombare, oltre che la valutazione del tilt pelvico.
La misurazione dell’angolo Cobb si ottiene tra la perpendicolare di una retta coincidente tracciata sul piatto vertebrale superiore della vertebra terminale superiore e la perpendicolare di una retta tracciata sul piatto inferiore della vertebra terminale inferiore.
Curva primaria: meno riducibile, di entità angolare più ampia, maggiore rotazione dei corpi veretebrali.
Curva di compenso: riducibile, scarsa rotazione dei corpi vertebrali; si formano cranialmente e caudalmente alla curva primaria e consentono al capo di riprendere la posizione di appiombo rispetto al bacino.
Una curva scoliotica non è mai uguale a nessun’altra.
Non è possibile stabilire in anticipo con precisione la sua storia naturale, vi sono però dei fattori prognostici che possono darci delle indicazioni:
- età anagrafica ed età scheletrica: il rischio di evoluzione è tanto maggiore quanto più lontano è il completamento della maturità scheletrica valutabile mediante il segno di Risser;
- entità della curva: tanto maggiore è l’entità angolare, tanto più possibile la progressione;
- strutturazione: più o meno marcata della curva;
- sede: le curve lombari presentano meno tendenza alla progressione; le curve dorsali presentano una maggiore spinta evolutiva.
Il segno di Risser valuta la fase di maturità (progressione) del nucleo di accrescimento osteo-cartilagineo della cresta iliaca.
Il segno di Risser prevede 5 gradi:
- Risser zero: assenza del nucleo di ossificazione sulla cresta iliaca;
- Risser 1: comparsa del nucleo di ossificazione sulla porzione laterale della cresta iliaca con copertura della stessa da 0% al 25%;
- Risser 2: il nucleo di ossificazione copre dal 25% al 50%;
- Risser 3: il nucleo di ossificazione interessa dal 50% al 75% dell’ala iliaca;
- Risser 4: il nucleo di ossificazione copre da 75% al 100% della superficie dell’ala iliaca, ma è ancora evidente radiograficamente la fisi cartilaginea che divide il nucleo di ossificazione ormai completo dall’ala iliaca;
- Risser 5: completa fusione del nucleo di ossificazione con la cresta iliaca.
La progressione di una curva scoliotica è in media 0,2°/mese prima della fase di accelerazione, potendo raggiungere poi, all’inizio di questa fase anche il valore di 1°-2°/mese. La fase di accelerazione della curva corrisponde alla fase 1-2 del segno di Risser. Fino a Risser 2 il rischio di peggioramento è del 50%, dopo Risser 2 Il rischio si riduce al 20%.
Trattamento
Prima di affrontare il complesso mondo del trattamento della scoliosi è da ribadire che, la scoliosi dell’adolescenza è spesso evolutiva ed il compito principale del medico è quello di cercare di rallentare la possibile progressione; in alcuni casi, non frequenti, nonostante il ricorso ad un trattamento corretto mediante corsetto ortopedico (busto) non si ottiene una risposta positiva della curva che avanza nella sua progressione.
In relazione ai gradi Cob calcolati su radiografia in toto in ortostatismo possiamo distinguere le scoliosi in:
- lieve, fino a 15°
- moderata, fino a 30°
- severa o grave, oltre 30°
L’utilizzo del corsetto (busto) generalmente viene consigliato in curve scoliotiche che raggiungono un angolo Cob di 20° o superiore. L’utilizzo del corsetto ha come obbiettivo primario, quello di ridurre la progressione della scoliosi; questo si ottiene nel 70%-80% dei casi. Durante il periodo in cui si viene consigliato l’utilizzo del corsetto, è fondamentale associare un’attività sportiva adeguata e/o lo svolgimento di esercizi specifici da eseguire nelle ore in cui non si indossa il corsetto. Questo permette il mantenimento di un buon tono muscolare della colonna vertebrale evitando il verificarsi di dolore alla rimozione del corsetto. L’obbiettivo del trattamento: la curva scoliotica deve rimanere al di sotto dei 25 gradi; curve al di sotto di 25 gradi possono generare solo un problema estetico.
Scoliosi e Sport
Non esistono sport migliori di altri o sport che possano curare la scoliosi. Fino a ché l’attività sportiva svolta, qualunque essa sia, non raggiunge un allenamento di tipo agonistico, ogni sport può essere praticato, senza alcun divieto. È importante lasciare libero il giovane paziente di poter scegliere liberamente lo sport che più piace. A tal proposito è assolutamente da sfatare forse uno dei più grandi miti in ambito di patologia scoliotica: il nuoto. Il nuoto, infatti, non solo non permette di correggere né migliorare una scoliosi, né tanto meno di frenarne la progressione o prevenirla, ma contrariamente a ciò che per anni si è supposto, per la eccessiva mobilizzazione della colonna, può generarne una ulteriore progressione, in particolare in attività agonistica. Sempre a proposito del nuoto va inoltre considerato che la respirazione forzata richiesta durante il nuoto indice un movimento ripetuto delle coste che può portare ad un aumento della curva.
- Nuoto: L’indicazione al nuoto, come correttore della scoliosi, si basava sul concetto dell’annullamento della forza di gravità nell’acqua con conseguente posizione di scarico della colonna vertebrale. Durante la fase di galleggiamento, per mantenere gli arti inferiori in asse con il bacino, si tende ad accentuare la lordosi lombare creando scompensi a tale livello.
Durante le bracciate si effettua un movimento in rotazione che accentua la torsione dei corpi vertebrali coinvolti nella scoliosi e tende a mobilizzare eccessivamente la colonna.
Tale meccanismo rotatorio auto-deformante (causa di evoluzione di eventuali gibbi scoliotici) viene
ulteriormente stimolato dalla pressione dell’acqua e dalle respirazioni forzate.
- Equitazione: In generale l’equitazione è un’attività che sollecita molto i muscoli dorso-lombari e il senso di equilibrio dell’individuo. Come tutti gli sport può creare problemi solo se praticato molto intensamente in fase di accrescimento.
- Pallavolo: La pallavolo non va considerata come uno sport asimmetrico. A parte le schiacciate e le battute, la maggior parte delle azioni sono compiute con una partecipazioni simmetrica dei due lati del corpo.
Scoliosi e Falsi Miti
miti da sfatare
- mio figlio/a non ha la Scoliosi perché fa uno sport che fa “bene alla schiena” (tipo il nuoto o il pilates), non ha bisogno di eseguire uno screening. Non ci sono sport che contribuiscono a prevenire la Scoliosi. Per valutare se la colonna vertebrale sta crescendo con i parametri corretti, è necessario monitorarla attraverso degli screening annuali/semestrali fino a compimento della maturità scheletrica (circa 16 anni per le femmine 17/18 anni per i maschi).
- mio figlio/a ha la Scoliosi ma non ha tempo di fare la ginnastica correttiva, e comunque fa tanto sport, quindi gli basta quello. La farà l’anno prossimo se avrà ancora la Scoliosi. Scoliosi e Dorso Curvo sono alterazioni strutturali vertebrali che evolvono in maniera negativa, significa che spontaneamente non si risolvono anzi peggiorano. La gravità di queste alterazioni negli anni, sarà determinata anche da come viene seguita a livello terapeutico.
- lo zaino di scuola fa venire la Scoliosi. Falso, lo zaino non è tra i fattori che predispongono a queste alterazioni.
- esistono gli sport in grado di prevenire la Scoliosi. No, l’unico modo per affrontarla con serenità è la diagnosi precoce seguita da un percorso terapeutico individualizzato da compiere fino a compimento della maturità scheletrica.
- il busto e la ginnastica correttiva guariscono la Scoliosi o un Dorso Curvo. Falso. Evitano un loro peggioramento e migliorano spesso il grado di curvatura soprattutto quando c’è una diagnosi precoce e il percorso correttivo viene eseguito in tutto il periodo di sviluppo e sempre sotto il controllo del medico specialista e con i professionisti della riabilitazione.
- il nuoto cura la Scoliosi e il Dorso Curvo. Il nuoto è un’attività sportiva e come tale è fondamentale per lo sviluppo fisico ed emotivo/sociale di un ragazzo/a ma non deve essere sostituita a percorsi individualizzati di ginnastica correttiva, in presenza di queste alterazioni strutturali.
- mio figlio/a ha risolto la Scoliosi perché ha fatto 10 sedute di ginnastica correttiva
- letto ortopedico, cuscino, banco, zaino pesante, sono solo falsi miti appartenenti al passato.
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