Sindrome del Nervo Interosseo Anteriore
La sindrome del nervo interosseo anteriore è piuttosto rara se, si considera che rappresenta meno del 1% di tutte le neuropatie da compressione dell’arto superiore. E’ molto importante, però, nei casi di dolore di avambraccio tenere in considerazione questa sindrome affinché non passi misconosciuta e non si effettui un trattamento inadeguato.
Anatomia
Il nervo mediano, portandosi dal braccio all’avambraccio, attraversa la regione anteriore del gomito, passando sotto il lacerto fibroso del muscolo bicipite brachiale, medialmente (lato interno) all’arteria brachiale. Il lacerto fibroso raramente può determinare compressione nervosa. A livello della fossa cubitale il nervo mediano, prima d’impegnarsi tra i due capi (ulnare ed omerale) del muscolo pronatore rotondo (PR), emette rami motori per i muscoli: pronatore rotondo, flessore radiale del carpo (FRC), palmare gracile e flessore superficiale delle dita (FSD). Subito prima di emergere dal muscolo PR, prima di entrare sotto l’arcata tendinea disposta tra i due capi del muscolo FSD, il nervo mediano emette un piccolo ramo motore e sensitivo, il nervo interosseo anteriore (NIA).
Il NIA, si porta in profondità decorrendo sulla superficie volare (anteriore) della membrana interossea dell’avambraccio, tra i muscoli flessore lungo del pollice (FLP) e flessore profondo delle dita (FPD) ai quali cede rami motori. Distalmente il NIA innerva il muscolo pronatore quadrato e cede un ramo sensitivo per la regione volare della capsula anteriore dell’articolazione del polso. Il muscolo FPD è innervato nella sua componente per il dito indice e medio dal NIA, nella componente per il dito anulare e mignolo dal nervo ulnare. In alcune persone è presente una anastomosi (connessione) distale tra il nervo mediano ed il nervo ulnare, direttamente o tramite il NIA: anastomosi di Martin-Gruber.
Cause
Le cause di compressione del NIA possono essere molteplici: a) bande tendinee, come nel caso del capo profondo del pronatore rotondo o dell’origine del capo per il flessore superficiale del III dito; b) presenza di muscoli accessori, cioè non presenti nella gran parte della popolazione come nel caso del Gantzer, capo accessorio del FLP; c) fenomeni vascolari: arteria radiale anomala, alterazioni vascolari delle collaterali ulnari; d) traumi.
Sintomi
La sintomatologia è tipicamente ad esclusivo coinvolgimento motorio, interessando il muscolo FLP ed il FPD nella sua componente per il dito indice e medio; il coinvolgimento del muscolo pronatore quadrato (PQ) rimane per lo più asintomatico. Nonostante il NIA non fornisca rami sensitivi cutanei, alcuni pazienti riferiscono dolore nella regione volare di avambraccio, sulla proiezione cutanea del muscolo PR e dei muscoli flessori delle dita. Il paziente riferirisce difficoltà ad eseguire movimenti fini ed in cui è richiesta una presa pollice-indice, come nel caso dello scrivere, usare o raccogliore aghi o fogli sulla superficie di un tavolo. Ciò accade per la ridotta forza del FLP e del FPD nella sua componente per il dito indice. La sindrome può presentare vari gradi di severità sia in relazione alla gravità ed alla durata della compressione, sia per la possibile presenza di anastomosi nervose tra il nervo mediano ed ulnare, anastomosi di Martin-Gruber, presente in circa il 25% della popolazione.
Diagnosi
La diagnosi clinica è formulata a seguito di un accurato esame obiettivo. Nelle forme tipiche la sindrome si caratterizza all’esame obiettivo per la difficoltà o impossibilità nella flessione della falange distale del pollice e dell’indice che si manifesta nell’eseguire il “segno del OK” Se viene chiesto al paziente di pinzare un foglio posto sulla scrivania, il gesto verrà eseguito mantenendo l’articolazione interfalangea del pollice e la interfalangea distale dell’indice estese.
La pronazione dell’avambraccio a gomito flesso è meno valida se comparata con l’arto controlaterale. La diagnosi è confermata mediante un’ indagine EMG che metterà in evidenza la denervazione del muscolo FLP e del FPD per il dito indice e medio. Nel caso si sospetti la presenza di una massa occupante spazio, sarà opportuno una valutazione RMN.
E’ molto importante e spesso non facile la diagnosi differenziale che deve essere posta con: a) altre condizioni di compressione del nervo mediano, in tali casi vi è però un coinvolgimento sensitivo; b) rottura sottocutanea del FLP o del flessore profondo del II dito, spontanea come nel caso di pazienti affetti da artrite reumatoide o traumatica; c) sindromi infiammatorie non compressive come nel caso della Parsonage-Turner (nevrite del plesso brachiale).
Trattamento
Il trattamento iniziale è di tipo conservativo, non chirurgico e prevede l’utilizzo di famaci annti-infiammatori non steroidei (FANS), con ausilio eventuale di un tutore che mantenga l’avambraccio in pronazione con polso lievemente flesso. Dove possibile, è opportuno modificare la gestualità lavorativa o evitare movimenti ripetuti di prono-supinazione dell’avambraccio. Si può prendere in considerazione in casi selezionati la possibilità di eseguire un’ infiltrazione con corticosteroidi nella regione del pronatore rotondo. Se tale trattamento non risolve la sintomatologia in circa 12 settimane, è indicata l’esplorazione chirurgica ed il release della struttura che genera compressione sul nervo interosseo anteriore.
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