Sindrome del Tunnel Carpale
La sindrome del tunnel carpale (STC) è una causa molto comune di disturbo doloroso che coinvolge generalmente polso e mano ma può irradiarsi anche ad interessare l’avambraccio. I sintomi, caratterizzati da disestesie, “formicolio”, prevalentemente alle prime tre dita, inizialmente si manifestano quasi esclusivamente durante le ore di riposo notturno, spesso rendendolo impossibile. La sintomatologia ha inizio quando il nervo mediano risulta compresso dal legamento trasverso nel canale del carpo al polso. Ogni condizione che tende a ridurre la dimensione del canale osteofibroso, inestensibile, o che determina un aumento di volume delle strutture che in esso vi passano può generare una STC. Il quadro clinico è molto più frequente nelle donne ed in particolare nel periodo post-menopausale.
Anatomia
l nervo mediano è un nervo misto costituito cioè da fibre motorie che permettono la contrazione muscolare e fibre sensitive (sensibilità). Durante il percorso che lo porta dall’avambraccio alla mano, il nervo mediano attraversa un canale osteofibroso, il canale del carpo o tunnel carpale, che condivide con ben nove tendini flessori e le loro rispettive guaine. I tendini sono quelli dei muscoli flessore superficiale e profondo di 2°,3°,4° e 5° dito e flessore lungo del pollice. Il tunnel carpale prende forma attraverso un tetto fibroso costituito dal legamento trasverso del carpo che si inserisce su pareti ossee rappresentate da scafoide e trapezio sul lato radiale (lato del pollice), piramidale, pisiforme ed uncinato sul lato ulnare (lato del mignolo).
Il pavimento del canale è costituito dalle restanti ossa del carpo: semilunare, capitato e trapezoide. Prima di impegnarsi nel canale del carpo, il nervo mediano genera un ramo sensitivo, branca palmare del nervo mediano, destinato ad innervare la regione cutanea prossimale del palmo. Emerso, quindi, dal tunnel carpale il nervo mediano distribuisce il suo ramo motore ai muscoli dell’eminenza tenar (prominenza muscolare alla base del pollice) con l’eccezione del muscolo adduttore del pollice che è di pertinenza del nervo ulnare; permette così l’opposizione del pollice alle dita lunghe. I rami digitali sensitivi del nervo mediano sono, invece destinati ad innervare la cute della regione volare di 1°,2°,3° e metà radiale del 4° dito e la porzione dorsale della falange distale delle stesse.
Cause
Tutte le condizioni che determinano: 1)aumento delle dimensioni delle strutture che attraversano il canale del carpo (es. ipotiroidismo, infiammazione delle guaine dei tendini flessori); 2) riduzione della dimensione stessa del canale (es. traumi del polso, esiti di fratture), possono generare una compressione a carico del nervo mediano. L’aumento di pressione, così generato che si esercita sul nervo mediano, comprime i vasi ematici delle strutture più esterne che ricoprono il nervo (epinevrio), si riduce conseguentemente l’apporto nutritivo al nervo, con susseguente danno del tessuto nervoso. Si crea, così, all’interno del nervo, tessuto cicatriziale che non ha le capacità di conduzione dell’impulso nervoso, tipiche del nervo. Si manifestano, pertanto, al polso ed alla mano i segni ed sintomi tipici della sindrome del tunnel carpale (STC).
Sintomi
Uno dei primi sintomi è il “formicolio” e l’intorpidimento (disestesie) dell’area innervata dal nervo mediano, seguito poi da sordo e vago dolore nella stessa sede. La sensazione di “addormentamento” della mano è più frequente nelle ore notturne e spesso costringe il paziente a svegliarsi per muovere le dita.
In alcuni casi il dolore può irradiarsi ad avambraccio e braccio. Se la condizione patologica progredisce, i muscoli dell’eminenza thenar divengono deboli con conseguente difficoltà nei movimenti di opposizione del pollice, la “pinza pollice-indice” diviene cioè inefficace, la presa diviene difficile. Spesso l’alterata percezione della sensibilità fa sì che piccoli oggetti cadono dalle mani (es aghi).
Diagnosi
L’ ipotesi diagnostica si formula con un’accurata raccolta della storia clinica del paziente e soprattutto con un attento esame obiettivo eseguito dallo Specialista Ortopedico. Un accurato esame, generalmente mostra che il 5° dito non è coinvolto dalla sintomatologia. Phalen test (flessione palmare passiva del polso mantenuta per alcuni secondi) e Tinel test (percezione di scossa alla percussione del nervo mediano a livello del canale del carpo) sono generalmente positivi. Utili informazioni per confermare la diagnosi possono esser fornite da uno studio elettromiografico (EMG). La diagnosi differenziale deve essere posta con una sindrome con quadro clinico simile: sindrome del pronatore rotondo.
Trattamento
Non chirurgico Evitare gli atteggiamenti che scatenano la sintomatologia: movimenti ripetitivi della mano, stringere oggetti con forza, impugnare strumenti che generano vibrazioni, posizioni di lavoro che mantengano a lungo il polso flesso. Di aiuto risulta la perdita di peso (se siete in soprappeso), smettere di fumare (se fumatori) ridurre l’assunzione di caffeina. L’utilizzo di un tutore alcune volte può aiutare a risolvere la sintomatologia. Il tutore mantiene il polso in posizione di riposo impedendo eccessive flessioni del polso. |
Nella posizione di riposo il canale del carpo assume la sua massima dimensione ed il nervo risulta meno compresso. Il tutore può risultare utile in particolare durante le ore notturne. Farmaci anti-infiammatori possono aiutare a controllare la sintomatologia. |
Chirurgico
Quando la sintomatologia è importante o se non si è ottenuto miglioramento a seguito del trattamento conservativo, la soluzione viene affidata alla chirurgia. L’intervento chirurgico deve ridurre la pressione esercitata sul nervo mediano dal legamento traverso del carpo e migliorare così la vascolarizzazione del tessuto nervoso, risolvendo dunque la sintomatologia. Tuttavia se la compressione del nervo dura da molto tempo possono essersi creati dei danni nel tessuto nervoso ed il recupero post-chirurgico può risultare anche molto lungo ed incompleto. L’intervento chirurgico standard prevede la sezione del legamentotrasverso del carpo che viene raggiunto attraverso una incisione della cute sovrastante di circa 2,5 cm.
Dopo aver sezionato il legamento e decompresso dunque il nervo mediano si esegue la sutura cutanea, una medicazione ed un bendaggio. I punti di sutura vengono rimossi dopo circa 12 giorni.
Riabilitazione
La sintomatologia tende a regredire generalmente entro pochi giorni dall’intervento chirurgico ma in alcuni casi può persistere una dolorabilità nell’area dell’incisione cutanea anche per alcuni mesi dopo l’intervento (“pillar pain”). La mobilizzazione delle dita è concessa da subito. Dopo aver rimosso i punti di sutura gradualmente vengono riprese le attività di vita quotidiana evitando di compiere sforzi con la mano operata ancora per circa 10 gg. Alla rimozione dei punti di sutura delicati massaggi effettuati con i polpastrelli in senso rotatorio possono ridurre la ipersensibilità dell’area d’incisione e limitare la possibilità che si formino cicatrici esuberanti.
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